domingo, 24 de marzo de 2013

Conceptos básicos de la semiología torácica

Disnea: sensación desagradable de dificultad para respirar.
La ortopnea: es una molestia respiratoria que se produce mientras el paciente se encuentra en decúbito supino, forzándolo a levantarse. Es precipitado por un aumento en el retorno venoso de sangre a un ventrículo izquierdo que falla y no puede soportar el aumento de la precarga.

Hemoptisis: Expulsión de sangre con la tos como resultado de la hemorragia procedente de las vías respiratorias.
Estertor sibilante: Sonido sibilante anormal que puede proceder de los pulmones de un individuo con un trastorno o enfermedad respiratoria. Se debe al paso del aire a través de una luz estrechada por la acumulación de moco o de otra sustancia viscosa.

Crepitante: Sonido similar al que se obtiene frotando los cabellos entre los dedos o echando sal al fuego. Se produce cuando el aire pasa por los canalículos pulmonares en la congestión hipostática, en el primer período de la neumonía o en alteraciones de la circulación pulmonar de causa cardíaca.

Roncus: son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.

Frémito: consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, gritar, y que percibe la mano palpando al mismo tiempo

Thrill: soplo tan fuerte que es palpable. Vibración o roce que se siente en la palma de la mano, similar al que produce el ronroneo de un gato. Es propio de estenosis (mitral y aortica).

Broncoespasmo: es la disminución del diámetro interno del bronquio, producido por inflamación de la mucosa interna o por contracción del músculo externo del bronquio. 

Hemotórax: (presencia de sangre en el espacio pleural) es más frecuente después de un traumatismo y en menos casos se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal asociada con neumotórax espontáneo. El hemotórax espontáneo se puede producir en pocas ocasiones como complicación de un defecto de la coagulación. También en pocas ocasiones se puede romper un aneurisma aórtico hacia el espacio pleural.

Quilotórax: (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesión traumática o neoplásica del conducto torácico.

Neumonía: Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a los espacios alveolares y al tejido intersticial.

Neumotórax: Presencia de aire libre entre las pleuras visceral y parietal.

Neumotórax a tensión: (presión positiva). Un mecanismo de válvula en una fístula broncopleural permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace que la presión en dicho espacio supere la presión atmosférica. La consecuencia de este mecanismo es el colapso pulmonar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, que puede determinar un grave compromiso de la función cardíaca y pulmonar.

Bulla enfisematosa: Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial, que puede verse en parénquima pulmonar enfisematoso ( 80 % ) o normal ( 20 % ) . Es una forma de enfermedad localizada y no indica necesariamente la presencia de enfisema generalizado. Se asocia con frecuencia a distintas patologías pulmonares siendo la EPOC la más común. Si ocupa la mitad de un hemitórax se denomina bulla gigante. Puede verse en cualquiera de las categorías de enfisema según localización de este en el acino. Puede ser congénita o adquirida, única o múltiple.

Enfisema: se caracteriza por un aumento de tamaño permanente y anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales con destrucción de la pared y sin fibrosis evidente. La destrucción se define como un aumento de tamaño irregular de los espacios aéreos, con alteración completa del aspecto ordenado de los acinos, que llegan a desaparecer.

Enfisema subcutáneo: es la colección de aire en el tejido celular subcutáneo por disección de los planos musculocutaneos de menor resistencia.

Índice cardiotorácico: se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa. Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (a), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (b); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del hemidiafragma derecho (c); sume las líneas a y b y divida por c y obtendrá el índice cardiotorácico; este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde e segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia mayor de 0.5.

Insuficiencia cardíaca: Disfunción miocárdica sintomática que provoca un tipo característico de respuestas hemodinámicas, renales y neurohormonales.

Taponamiento cardíaco:es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón).

Gasto cardíaco:  cantidad de sangre bombeada en un minuto por cada ventrículo.

Roce pericárdico: El roce de fricción pericárdica es un ruido superficial, de alta frecuencia o chirriante que puede ser sistólico, diastólico y sistólico, o trifásico (producido por la acentuación del componente diastólico durante la telediástole, como consecuencia de la contracción auricular). El ruido se parece al chirrido que producen trozos de cuero al frotarlos entre sí. Los roces se oyen mejor con el enfermo inclinado hacia delante o sobre las manos y las rodillas, conteniendo la respiración durante la espiración.

Soplo: murmullo vesicular patológico, que resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal o soplo glótico a través de un tejido pulmonar alterado, tanto en condiciones físicas como en conductividad sonora.

Edema pulmonar: Edema pulmonar es una acumulación anormal de líquido en los alvéolos pulmonares que lleva a que se presente dificultad para respirar.

Claudicación intermitente: es un síntoma producido por una enfermedad vascular periférica, en la que se producen alteraciones en el sistema arterial de los miembros inferiores.

Referencias: 

miércoles, 20 de marzo de 2013

Examen físico de abdomen



Posición
Abdomen relajado, manos a los lados y con la cabeza y muslos flexionados; el examinador siemprdebe colocarse a la derecha del paciente.

Inspección
Debemos describir si este es simétrico (simetría),si tiene una forma clíndrica, si es globoso, el tamaño ya sea plano o excavado, se utilizan los músculos respiratorios
Si hay presencia de venas distendidas llamamos a esto signo de cabeza de medusa: indica cirrosis e hipertensión portal, observamos si hay cicatrices abdominales, observamos con detencion la cicatriz umbilical
Se recomienda pedirle al paciente que aumente la presión abdominal pidiéndole que puje o tosa.

Auscultación
Se ausculta: los ruidos de mezcla y propulsión intestinal (peristalsis). Se debe describir presencia o ausencia de peristalsis e intensidad y frecuencia de la misma.

En el periodo prepandial es más audible, se ausculta mejor en el ángulo de treitz y válvula iliocecal y debemos auscultar mínimo 1 minuto fijo en un sitio
Íleo paralitico o adinámico: ausencia de ruidos intestinales

Palpación
Lo correcto es palpar con la cara palmar de la mano y comenzar en el sitio más distal al dolor. Podemos hacerlo monomanual y bimanual, se le pide que tosa

Dolor 
El es una sensación desagradable y es definido como el mejor amigo del hombre. El dolor es una alerta de que algo anda mal

Este posee dos vías para su conducción:
  • Parietal: este es conducido a través de los nervios raquídeos (SNC)
  • Visceral: este es conducido a través del sistema nervioso autónomo (SNA)
La inervación del abdomen va desde T5 correspondiente al diafragma, hasta T11 correspondiente al piso pélvico.

El dolor abdominal corresponde:
  1. Dolor parietal: es discriminativo, bien diferencia y de ubicación 
  2. Dolor visceral: No es de ubicación precisa, no está bien diferenciado y no es discriminativo, este es contrario del dolor parietal ya que este no sube a la médula a integrarse porque hace un arco reflejo.
cuando el individuo que tiene un dolor parietal si le topan en la pared se exacerba, mientras que en el dolor visceral no.

Mecanismos de producción del dolor
- Traumas
- Lesión tisular
-Distención
-Isquemia
-Irritación

Signo de Rebote o signo de Bumberg: se aprieta y se suelta la fosa ilíaca derecha y si el paciente manifiesta dolor estamos tratando con una apendicitis.

Signo de Mcburney: Se trata del mismo signo del rebote pero en el punto de Mcburney.
Para identificar el punto de Mcburney, trazamos una línea de la espinal ilíaca anterosuperior con la unión de los 2/3 externos con el 1/3 interno.

Signo de Rovsing: En la apensicitis se presiona del lado izquierdo y duele la fosa ilíaca derecha por transmisión de los gases.

Signo de Martino: Dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo mas fidedigno de apendicitis.

Signo de Pie-Talón: El paciente se impina y se deja caer.

Signo de Abdomen en tabla: signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada.

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.

Signo de Grey-Turner: Equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis.

Signo de Cullen: equimosis periumbilical

Signo de Balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro, propio de la colescititis

Signo del Soaps: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión

Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera

Para que se produzca una apendicitis se debe dar una obstrucción de la luz apendicular, que sea por semillas de guayaba, ascariasis, fecalito (bolitas de heces).

Las dos principales causas son:
-Hiperplasia del tejido linfoide en el niño
-Fecalito en el adulto 

Divertículos
Son aquellas proyecciones que salen de la mucosa intestinal, pueden ser verdaderos y falsos. Los verdaderos son los que tienen las 4 capas histológicas como por ejemplos el divertículo de Meckel.

-Se producen por herniación de la mucosa.
-A los 60 años el 60% de las personas tiene divertículos y por cada año el riesgo aumenta en un 1%.
-Producen los mismos síntomas de la apendicitis pero del lado izquierdo

Examen físico del tórax




Posición:                           
El paciente debe estar sentado se debe examinar por todas partes (delante, detrás y a los lados).

Inspección:

Todo se debe identificar y describir, para describir alguna lesion debemos tomar como referencia algunas estructuras anatomicas como el esternon, apendice xifoides, costillas.

Tendremos una estatica y una dinamica:

Estatica: Deformidades congénita, deformidades adquiridas, anomalías de la piel, anomalías de la pilificación, anomalías del esqueleto óseo

Dinamica: Respiración normal, Tipo de respiración, frecuencia respiratoria, trastornos del ritmo respiratorio.

Repiraciones anormales:

  • Respiración de Kussmaul: Propia de la acidosis (pte acidófilo), como la cetoacidosis diábetica.
  • Respiración de Chayne-Stoke: Respiración normales seguidas de período de apnea.
  • Respiración de Biot o atáxica: Respiración totalmente irregulares, se ven en pacientes en estado terminal.
  • Respiración paradójica: Se ve en torax flacido, cuando el paciente inspira la caja torácica se expande, y cuando expira la caja torácica disminuye su diámetro.

La frecuencia respiratoria en un adulto es de 20 respiraciones por minuto, en un niño puede se el doble y es normal.

Auscultación:

Se auscultan ruidos que pueden ser normales y anormales. Los unicos ruidos que se supone se deben escuchar son tanto la entrada como la salida de aire, y el latido del corazón.
Ruidos anormales en el torax:

  • Peristalsis, cuando hay una hernia diafragmatica
  • Válvulas del corazón estenótica e insuficiente, lo que va a producir una turbulencia sanguínea conocida como soplo de eyección. 
  • Comunicación entre las uriculas y ventrículos
  • Persistencia del conducto arterioso, en la cual escucharemos Thrill
  • Insuficiencia de las válvulas
En el asma bronquila sule presentarse problemas en la espiración (sibilancia), ya que el aire tiene obstruccion para salir.

Debe auscultarse el ciclo respiratorio completo, antes de esto debemos limpiar bien el árbol bronquial con puño percusión.

Palpación
  • Se palpa el corazón y ahí podemos palpar soplos, frémito vocal que se palpa por encima de la clavicula y arco esternal ( se ven metastasis de órganos gastrointestinales y pulmón). Si hay un aneurisma de la aorta se puede palpar una circulación turbulenta anormal.
  • Se palpa costillas para ver si hay fracturas, malformaciones o costillas extra.
Términos de importancia:
-Escoliosis: es una desviación lateral
-Lordosis: desviación hacia adelante
-Cifosis: desviación hacia atrás

Percusión:
En la percusión se busca alteraciones de los sonidos, se busca diferencias entre sonidos mate (tumor o líquido) y los sonidos normales. 

Términos a conocer:
-Dislabia: dificultad para hablar
-Disgrafía: dificultad para escribir
-Dispareuria: dolor para mantener relaciones sexuales
-Ortopnea: el paciente debe estar sentado para poder respirar bien.
-Taquipnea: aumento en la frecuencia respiratoria
-Bradipnea: disminución en la frecuencia respiratoria
-Hiperpnea: aumento en la profundida respiratoria
-Hipopnea: respiración superficial 

Indice Cardiotorácico 

Util para medir el tamaño del corazón en una radiografía y asi ver si el paciente presenta o no cardiomegalia.

Debe trazarse uhna línea recta por todo lo largo del tórax (central) y luego debemos trazar una línea perpendicular a ésta que vaya hacia la parte mas ancha del extremo derecho y esta será la "línea A", luego hacemos lo mismo del lado izquierdo, lo que correspondera al ápex y ésta será la "línea B". Después de esto trazamos otra línea en la parte mas ancha del ancha del tórax (horizontal) y ésta seria la "línea C".

Siendo la fórmula final:  ICT:   A+B
                                                 C                             

Los resultados deben ser menores de 0.50 para ser normales, de lo contrario sera cardiomegalia, a menos que sea en un niño menor de 5 años donde ésto es completamente normal.







Lesiones y alteraciones torácicas

Heridas torácica

  • Heridas no penetrantes del tórax: la herida no traspasa la pleura.
  • Heridas penetrante del tórax : puede ser abierto o cerrado
  • Heridas de tórax cerrado: ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.
  • Heridas abiertas del tórax: usualmente son causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego objetos afilados o fragmentos de explosiones.
Las heridas aunque no produzacn grandes daños producen ansiedad. Los estados de ansiedad producen disnea. 

Empiema
Se forma cuando el líquido acumulado en los espacios pleuraes consisteen un exudadopurulento, procedente casi siempre de tejidos adyacente infectados o en ocasiones traumatizados. 

Puede resultar complicado por neumonía, lesión penetrante, neumotórax simultáneo o fistulas broncopleurales. 


Abcesos pulmonares 
Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas. Estos pueden lesionarse y provocar un piotórax, estos pueden drenarse 





Neumotórax
Los problemas ocurren pr encima de un 30% de aire, acá el individuo se hace sintomático, no se hacen intervenciones porque el aire se puede reabsorber, si se provica un neumotórax a tensión se debe de puncionar al paciente.

Los movimientos torácicos están disminuidos o ausentes. Hay aleteo nasal, taquipnea, bradipnea, dolor y gran resonancia. El mediastino se desplaza hacia el lado normal.

Cáncer de pulmón

Esta relacionado con los fumadores de mas de 20 años, que fuman mas de 20 cigarrillos al día. Es un cáncer epitelial (epitelio bronquial). Se manifiesta con hemoptisis, cuando se hace el diagnostico la mitad no son curables, estos pacientes mueren asfixiados. 






Enfisema subcutáneo

Es la acumulación de aire debajo de la piel, la produce el aire que sale del pulmón por una puñalada, bacterias productoras de gas (clostridium de gangrena gaseosa). Este aire no es funcional.

Enfisema mediastínico
Se produce cuando se rompe un bronquio o tráquea y ela ire sale al mediastino. 


Taponamiento Cardíaco
El corazón está dentro de una membrana llamda pericardio, cuandi el espacion pericardico esta ocupado no se puede expandir, no se llena, no puede bombear sangre y hay disminución del gasto cardíaco. 

Atelectasia
Es la primera causa de una fiebre en un paciente operado después de las 24 horas. 











Colapso pulmonar
El pulmón entero no se expande. El paciente presentará disnea, cianosis y dolor.
La tráquea y el mediastino se desviarán hacia el lado enfermo. 
 
Abceso subdiafragmático
No se produce en tórax pero da percusiones en el mismo, se da por sepsis peritoneal.
provoca:
  • Fiebre, dolor diafragmático
  • Derrame pleural
  • Diafragma fijo
  • Matidez hepática
  • Duele al presionar las costillas
Neumonía por aspiración 
Frecuente en alcoholicos que vomitan en la cama

Embolia Pulmonar
Principal causa de muerte súbita, frecuente en liposucción y fractura de hueso.

Separación costocondral
Separación del cartílago del hueso. Se da por accidentes automovilístico, produce equímosis.






Tórax flácido traumático
  • Se caracteriza por rotura de 3 o mas costillas en 2 sitios 
  • Produce solor, disnea y cianosis
  • Respiración paradójica